内热针联合康复手法治疗创伤性膝关节僵直的观察

王月 张萍 张金晨 王彦荣（1.宁夏医科大学总医院康复医学科，宁夏医科大学第一临床医学院；宁夏医科大学附属中医医院；宁夏回族自治区人民医院，宁夏医科大学第三临床医学院）

摘 要

目的：探讨内热针联合Maitland手法对创伤性膝关节僵直的治疗效果。

方法：收集2022年5月至2023年3月就诊于宁夏医科大学总医院康复科、骨科门诊及在院康复患者68例，采用随机数表法分成观察组（n=34例）和对照组（n=34例），比较两组患膝疼痛程度、运动功能及炎性因子的变化。

结果：两组一般资料比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。两组治疗后美国特种外科医院膝关节（HSS）评分、膝关节活动度（ROM）评分较前提高，视觉模拟评分（VAS）和炎性因子水平均下降（P均<0.05），且观察组均优于对照组（P均<0.05）。

结论：内热针联合Maitland手法可有效改善PTKS的膝关节功能和疼痛，同时，炎性因子水平会随着疗效的改善而下降。

关键词：内热针；Maitland手法；创伤性膝关节僵直；炎性因子

临床上，创伤性膝关节僵直（post-traumatic knee stiffness，PTKS）较为常见，轻者患膝活动受限、局部疼痛肿胀，需使用步行辅助器，重者需乘坐轮椅转移，严重影响患者日常生活及工作。PTKS形成原因与局部骨折、周围韧带损伤、关节囊损伤及手术有关。目前，解决PTKS患者的疼痛、肿胀、运动障碍以康复训练为主，辅以其他治疗，如药物治疗、物理因子治疗、手术治疗等。其中，康复治疗时效性强，即越早介入治疗效果越好，否则治疗效果欠佳，治疗周期延长；药物治疗副反应大；手术治疗可能发生术后再粘连，所以，如何又快又好地改善创伤后膝关节疼痛、肿胀及功能受限是肌骨康复医师及治疗师共同关注的临床问题。本文探究内热针与Maitland康复手法结合对PTKS关节活动度、运动能力的改善疗效，现将具体临床试验过程报告如下。

资料与方法

2022年5月至2023年3月就诊于宁夏医科大学总医院康复科、骨科门诊及在院康复患者，并经过膝关节平片、CT及磁共振检查确诊为PTKS，共选取68例，分为观察组及对照组，各34例。本研究已经通过宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（编号：KYLL-2021-1010），所有参与者均知情同意。

纳入标准：1）由各种创伤外因所致的膝关节僵直；2）膝关节被动屈曲范围0～50°，伴或不伴伸直范围的受限；3）患者年龄16～70岁；4）患者未使用甲泼尼松、倍他米松等糖皮质激素类药物（GCs）；5）经沟通后自愿签署知情同意书，自愿参加临床试验研究，能坚持配合完成者。

排除标准：1）非创伤引起的膝关节僵直患者；2）术后复查骨折X片提示对位、对线不良者；3）骨折愈合畸形者；4）患侧膝关节合并关节炎、关节结核、痛风、骨肿瘤等疾病者；5）对利多卡因注射液过敏和（或）出现不良反应者；6）对内热针有极度恐惧感或者出现晕针等现象者；7）同时参与影响本研究结果的其他研究试验者。

脱落标准：各种因素导致无法完成临床试验者。

1.2 治疗方法

基础治疗：消肿止痛，根据病情需要进行，如康复训练后冷敷、物理因子治疗（如红光、激光、超短波、微波、低频脉冲电、中频电治疗等）、外用筋骨止痛凝胶、口服非甾体抗炎药等。

对照组采用澳大利亚麦特兰德关节松动术，即Maitland 4级手法，依据患膝的情况选用不同的分级手法。当患膝因疼痛而活动变差时需使用Ⅰ、Ⅱ级治疗手法，当患膝同时出现疼痛及关节僵硬时需使用Ⅲ级治疗手法，当患膝因周围组织粘连挛缩而活动受限时需使用Ⅳ级治疗手法。20min/次，上午、下午各1次，每周治疗6d，休息1d，4周为1个疗程，共2个疗程。

观察组在以上基础治疗及康复手法治疗的同时予以内热针治疗。内热针规格：针体周径为1.1mm，针长100mm。内热针具体操作过程：1）先做好患者的心理建设，避免其出现过度紧张害怕、晕针等情况。2）患者取舒适仰卧位或者侧卧位，使膝关节屈曲15°左右。3）选取进针点。根据解剖位置选取，并用记号笔于股四头肌、股直肌、骨内侧肌、股外侧肌及膝周围处标记进针点，需避开髌韧带，同时寻找患膝附近压痛点，标记2～4个点。4）消毒。用浸有0.5%爱尔碘的大棉棒消毒皮肤三遍，由内向外，铺巾。5）表皮麻醉。麻醉剂选用1%利多卡因注射液，将其注入麻醉枪中，稍避开标记点处（以防止色素沉着），扣动扳机，麻醉剂从枪头喷出，破皮进入，皮肤表面形成突起的皮丘。过程中如有轻微出血，可使用无菌棉签止血。6）进针。医者戴无菌手套，右手拇、示、中指自然持捏内热针上部，左手拇指及示指夹持针体（可起到固定针的作用，在右手下方即可，勿过低），进针点选择皮丘处，缓慢捻转刺入，过程中如有落空感应退针并调整进针方向，同时询问患者有无不适感。针刺入皮下肌肉层后勿提插捻转。7）针体加热。用内热针加热套套在针体上部，接通电源，定好时间，一般加热25min，温度设定为43℃，同时确定每根内热针均形成闭环电路。再次询问患者的感觉及（或）有无不适感，观察治疗部位的皮肤颜色，如有异常情况及时处理，避免烫伤。8）取针。治疗25min，机器停止工作后将针尾套管全部取下，再拔出所有内热针，有出血者，针孔必须压迫止血1min，最后用无菌纱布覆盖。每周1次，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 收集两组3个时段的评估量表

1）美国特种外科医院膝关节（HSS）评分。满分100分，包括疼痛、功能、关节活动度、肌肉力量、屈膝畸形、关节稳定性、减分项目等7项，得分越高代表患膝功能越好。2）视觉模拟评分（VAS）。应用标有阿拉伯数字0～10的刻度尺表示疼痛程度，0分表示无任何疼痛，10分代表最高级别的疼痛感，分数越高表示疼痛感越强。评定前依患者具体情况，可让患者患肢负重5min，不能进行5min负重者，随时予以疼痛评分。3）膝关节活动度（ROM）。测量患侧膝关节被动活动度，使用量角器测量，具体方法如下：轴心固定于腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行。测量出屈曲度、伸直度，并计算得出屈伸弧度。以上均由同一位康复医师以盲法进行评估。

1.4 IL-1与TNF-α的检测

检测前准备：晨起空腹时，抽取入组患者外周静脉血5mL，室温避光放置2h后使用离心机离心（转数：2000 r·min-1；时间：20min），离心后取上清液，存放于-80℃的冰箱中。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测IL-1和TNF-α。检测具体操作：1）冰箱取出后室温平衡10 min；2）加样，分别将样品按照100μL每孔加入相应孔中，空白孔加入100μL通用稀释液；3）加生物素化抗体，取出酶标板，弃去液体，不用洗涤，每孔直接加入生物素化抗体工作液100μL，盖上封板膜后37℃温育60min；4）洗板，弃去液体，每孔加入300μL 1×洗涤液，静置1min，甩去洗涤液，吸水纸上拍干，如此重复洗板3次；5）加酶结合物工作液；6）再次洗板；7）加底物，每孔加入底物90μL，盖上封板膜，37℃避光温育15 min；8）加终止液，取出酶标板，每孔直接加入终止液50μL，立即在450 nm波长处测定各孔的OD值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 28.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（`x±s）进行描述，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

2.1 一般资料

两组研究对象在年龄、性别、病程等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

表1 入选患者基线资料

2.2 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周HSS评分比较

治疗开始时，两组患者膝关节运动功能HSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周及治疗8周时，两组患者膝关节运动功能HSS评分均比治疗开始时有所改善（P均<0.05）。相较于对照组，观察组的HSS评分均升高（P均<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周HSS评分比较（`x±s，分）

与治疗开始比较^*P<0.05。

2.3 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周ROM评分比较

治疗开始，两组患者膝关节ROM评分差异均无统计学意义（P均>0.05）；治疗4周及治疗8周时，两组患者膝关节ROM评分比治疗开始均有提高（P均<0.05）。相较于对照组，观察组的ROM评分均提高（P均<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周ROM评分比较（`x±s，°）

与治疗开始比较^*P<0.05。

2.4 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周VAS评分比较

治疗开始时，两组患者患侧膝关节VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周及治疗8周时，两组患者患侧膝关节VAS评分均比治疗开始时有所下降（P均<0.05）。相较于对照组，观察组的VAS评分均下降（P均<0.05），见表4。

表4 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周VAS评分比较（`x±s，分）

与治疗开始比较^*P<0.05。

2.5 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周血清炎性因子水平比较

治疗开始时，两组患者炎性因子水平差异均无统计学意义（P均>0.05）；治疗4周及治疗8周时，两组患者炎性因子水平比治疗开始时均有下降（P均<0.05）。相比较于对照组，观察组的炎性因子水平均降低（P均<0.05），见表5。

表5 两组患者治疗开始、治疗4周、治疗8周血清炎性因子水平比较（`x±s）

与治疗开始比较^*P<0.05。

讨 论

膝关节僵直是创伤后膝关节出现的非常严重且棘手的问题之一。屈曲角度<50°称为膝关节僵直。结合临床所见，导致膝关节僵直的常见病理原因：在术后予以患膝及患侧肢体制动时间长、手术瘢痕形成后导致肌肉层粘连、肌腱韧带受损后组织挛缩、患侧膝关节的关节面恢复较差、缺乏规范及时的康复治疗等。临床上PTKS的发生率较高，总结其原因有3种：1）患者方面，部分患者忽视了术后或者非手术固定后的康复训练；还有部分患者因前期的疼痛而心生恐惧，同时担心早期康复训练可能导致手术内固定松动，不愿尽早进行系统的康复训练。2）骨科医生方面，不重视术后的康复训练，对其重要性和必要性缺乏准确的认知，对术后患者进行康复治疗缺乏及时性和导向性。患者术后因不了解康复训练重要性未进行康复训练，错过了康复训练的最佳时间，导致创伤后膝关节运动功能障碍。3）康复科及社会层面，宣传力度不够，不能将如何预防PTKS的发生及尽早治疗的重要性惠及大众。

对于膝关节僵直，目前还没有一种单一又高效的治疗方法，临床常见的治疗方法具有各自明显的优缺点：1）非甾体抗炎药会使白细胞和血小板降低，引起胃痛、胃溃疡出血等消化道症状；中药具有毒副反应小的优势，但效果较慢，不能作为改善患膝运动功能的主导方法。2）中医推拿、针刀等治疗作用有限，且推拿手法力度要适中，暴力操作时可能造成组织撕裂、软骨损伤，严重时可能造成二次骨折等。3）膝关节粘连松解术和股四头肌成形术虽然松解彻底，但因创伤大、切口易裂开、易发生坏死感染、可能继发活动角度丢失等缺点，选择手术治疗的患者并不多。4）关节镜下松解术虽然损伤较小，但手术适应证范围小，主要适用于关节腔内粘连为主、病情较轻的膝关节僵直患者。

康复治疗的尽早介入是PTKS治疗的有效措施，也是其疗效可靠、预后良好的保障。早期进行系统的综合康复治疗不仅可通过改善组织代谢、促进炎性物质的吸收和排泄来减轻疼痛，还可以通过改善关节软骨的代谢、重建正常关节滑动机制来改善关节活动度，除此还可以通过增强患侧下肢的肌力来达到增加患侧膝关节周围软组织顺应性的目的。Maitland 4级手法作为常见康复训练方法之一，已被广泛用于关节活动受限疾病的治疗。治疗师在松动髌股关节和胫股关节时会牵拉患膝关节周围的软组织，生理运动和附属运动都会发生，可使肌肉中血液流动增快，膝关节软骨的营养状态得到改善，从而有效地减轻患者的疼痛感。但此手法以患者被动运动为主，不能让患者主动收缩周围肌肉，肌力不能增强，在增加膝关节屈伸角度的同时容易出现角度反弹、不能维持的问题。所以，仅靠康复训练并不能满足医者及患者的治疗预期，联合治疗成为治疗PTKS的趋势和未来的探索方向。

内热针把传统温针疗法与现代微创治疗理念相结合，将粗针刺入肌肉组织后进行均匀、恒温加热，温度被精准调控并通过针体向下传导至人体皮下，可广泛应用于骨关节疾病的临床治疗和研究中。现代研究表明，内热针可增加局部血液流速、有效抑制炎性因子的生成、促进炎性因子的排泄、松解张力较高的肌肉、调节生物力学平衡，能减缓关节软骨细胞结构和功能的损伤。IL-1、TNF-α等炎性因子在组织纤维化致关节僵直的发展进程中发挥着重要作用。目前，在关节僵直的研究中，治疗效果的评价指标以量表评分为主，欠缺客观性和科学严谨性。故本次试验通过HSS、VAS、ROM量表及IL-1、TNF-α水平的变化来综合评估治疗效果。

本研究结果显示，治疗4周及8周时，观察组与对照组患膝关节屈曲度、屈伸弧度及HSS评分均明显提高，VAS评分、炎性细胞因子水平均明显下降，且观察组均优于对照组，说明内热针联合Maitland手法治疗在减轻疼痛、改善PTKS运动功能方面具有优势，而随着治疗效果的显著改善，炎性细胞因子水平也随之显著下降，二者具有相关性，与王飞等的研究结果一致。因本研究周期较短，未追踪随访，并且本次试验不能评估内热针联合Maitland手法治疗PTKS是否具有不反弹的长期优势，今后需要进一步完善。

----本文摘自《宁夏医科大学学报》2024年2月第46卷第2期

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