靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效
靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效
黄锦益1，韦克2，邓军2*，文志谦1（1. 右江民族医学院附属医院 疼痛科；2. 右江民族医学院附属医院 麻醉科）
目的：探讨靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的临床疗效及对血清一氧化氮、白细胞介素-6、白细胞介素-1β的影响。
方法：选取2018年1月至2020年1月右江民族医学院附属医院收治的100例LDH患者为研究对象，采用随机数字表法将研究对象分为联合组（50 例）和靶点射频热凝术组（50 例）。联合组实施靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗，靶点射频热凝术组实施单纯靶点射频热凝术治疗。比较两组治疗效果，观察治疗前后Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科协会腰痛疾患评分（Japanese orthopedic association，JOA）以及血清炎症因子水平变化。
结果：联合组的治疗总有效率（92.00%）显著高于靶点射频热凝术组（78.00%）（P＜0.05）。治疗后两组ODI指数、VAS评分均明显降低，且联合组低于靶点射频热凝术组（P＜0.05）；而治疗后两组JOA评分及直腿抬高试验角度均明显升高，其中联合组显著高于靶点射频热凝术组（P＜0.05）。两组治疗后血清一氧化氮、白细胞介素-6以及白细胞介素-1β水平显著降低，且联合组均低于靶点射频热凝术组（P＜0.05）。两组术后半年复发率比较，差异无显著性（P＞0.05）。
结论：靶点射频热凝术联合臭氧消融术能够提高对LDH的治疗效果，改善患者临床症状，降低机体炎症反应，具有较好的临床应用价值。
关键词：腰椎间盘突出症；靶点射频热凝术；臭氧消融术；炎性因子
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科临床的常见病，好发于中老年人群，其发病率位居椎管疾病的首位。LDH临床体征常表现为腰痛、坐骨神经痛、下肢麻木或放射痛等，严重者可能引起大小便功能障碍。目前，LDH的治疗方法包括手术和保守疗法，保守治疗不良反应小，对症状轻微患者的效果显著，但其治疗周期长，疼痛症状不能在较短时间内消除。10%～20%的LDH患者病情反复，需要采取手术治疗，但手术创伤大，术后存在一定复发风险。靶点射频热凝术是临床上治疗LDH的重要方法之一，其创伤小，术后恢复快；臭氧消融术则是利用臭氧消除椎旁神经根附近炎性因子，分解髓核内蛋白质和多糖聚合物，从而缓解神经压迫，起到治疗作用。本研究采用靶点射频热凝术联合臭氧消融对LDH进行治疗，观察其临床效果及对血清炎症因子的影响，为LDH的治疗提供参考。
1.1 临床资料
选取2018年1月至2020年1月本院收治的100例LDH患者为研究对象，采用随机数字表法将研究对象分为联合组（50例）和靶点射频热凝术组（50例）。联合组 ：男21例，女29例 ；年龄61～73岁，平均（67.25±3.72）岁；病程2～11年，平均（4.53±0.85）年；病变部位：L4～5突出21例，L5-S1突出29例。靶点射频热凝术组：男23例，女27例；年龄61～75岁，平均（65.74±3.77）岁；病程2～10年，平均（4.37±0.84）年；病变部位：L4～5突出 24 例，L5-S1突出26例。两组患者性别、年龄、病变部位等比较，差异无显著性（P＞0.05），具有研究可比性。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①诊断依据《腰椎间盘突出症》相关标准，经磁共振成像、CT 等检查确诊；②单发节段病变，存在明显的神经根症状；③存在手术指征，接受手术治疗；④临床及随访资料完整；⑤患者或直系家属同意且签署知情同意书。排除标准：①存在坐骨神经痛、强直性脊柱炎、腰肌劳损、骶髂关节紊乱等脊柱疾病；②椎管狭窄、骨质疏松或腰椎滑脱等；③既往脊柱手术史；④严重肝肾功能障碍等内科疾病；⑤出血倾向、过敏体质、感染等情况；⑥患有传染病、精神疾病或沟通障碍；⑦依从性差、临床资料不全或随访失联。
1.3 手术方法
所有患者入室后建立静脉通道、吸氧，常规监测血压、心率等生命指征。①靶点射频热凝术组实施靶点射频热凝术进行治疗，取俯卧位，腹部垫枕，在C臂X线机下定位并标记，根据微创手术方案消毒、局部麻醉，在X线引导下将穿刺针刺入靶点，确定穿刺针位于病变椎间隙，进行感觉、运动神经刺激，无异常后开始射频消融。依次用60℃、70℃、80℃、90℃射频热凝15s，分析患者所能耐受的最高温度，在最高耐受温度下射频治疗4个周期，每周期60s。此时患者狭窄受压神经分布区会稍感发热但无痛感，射频治疗结束，射频针芯温度降至40℃，拔出射频机芯，穿刺点外敷无菌敷料。②联合组在靶点射频热凝术基础上联合臭氧消融，靶点射频热凝术手术方法与靶点射频热凝术组相同，在射频消融结束后沿原穿刺路径进针1.5 ～ 2.5cm，到达中央髓核区，缓慢注入10ml 臭氧（浓度为40μg/ml），将穿刺针退至椎间盘纤维环，于椎间孔神经根处注入5～10ml臭氧（浓度为40μg/ml），退出机芯，穿刺点外敷无菌敷料。所有患者术后卧床休息2d，静脉滴注甘露醇250ml，1次 /d，连用3d ；地塞米松5mg，1次 /d，连用3～5d。术后3个月避免负重，1年内避免劳累和从事重体力劳动。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效评价
①根据改良Macnab标准评价术后半年治疗效果。痊愈：疼痛消失，不存在运动功能受限，工作及活动正常；显效：疼痛症状疾病消失，可从事轻体力劳动；有效：症状有所改善但仍有疼痛，不能正常工作；无效：神经受压症状无改善，需要进一步治疗。②所有患者分别于治疗前及治疗后半年，根据Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评价腰痛对患者日常活动的影响，根据视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）表评价疼痛程度，根据日本骨科协会腰痛疾患评分（Japanese orthopedic association，JOA）评价腰椎功能。
1.4.2 实验室指标检测
采集治疗前后患者空腹静脉血4ml，2500r/min（离心半径10cm）低温离心15min，取血清检测。采用酶联免疫吸附法检测血清NO、IL-6以及IL-1β含量。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0统计分析，计量资料均符合正态分布，以`x±s表示，组间用独立样本t检验，同组治疗前后用配对样本t 检验；计数资料以%表示，用x2检验；P＜0.05表示差异具有显著性。
2.1 两组临床疗效比较
联合组的治疗总有效率（92.00%）显著高于靶点射频热凝术组（78.00%），差异有显著性（P＜0.05）（表1）。
表1 两组临床疗效比较［例（%）］
2.2 两组治疗前后ODI、VAS及JOA评分比较
治疗前，两组ODI指数、VAS及 JOA评分相比，差异无显著性（P＞0.05）；治疗后，两组患者ODI指数、VAS及JOA评分均明显改善（P＜0.05），其中联合组ODI指数、VAS 评分显著低于靶点射频热凝术组，联合组JOA评分明显高于靶点射频热凝术组（P＜0.05）（表2）。
表2 两组ODI、VAS及JOA评分比较（分，`x±s）
2.3 两组直腿抬高试验比较
治疗前，联合组直腿抬高试验角度为（43.81°±7.61°），靶点射频热凝术组直腿抬高试验角度为（42.54°±7.58°），差异无显著性（t=0.790；P=0.431）；治疗后，两组患者直腿抬高试验角度明显增加，联合组（70.32°±10.31°）显著高于靶点射频热凝术组（61.33°±10.32°），差异有显著性（t=4.856；P=0.000）。
2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较
治疗前，两组血清NO、IL-6以及IL-1β水平比较，差异无显著性（P＞0.05）。治疗后，两组患者血清NO、IL-6 以及IL-1β水平显著降低，其中联合组血清NO、IL-6以及IL-1β水平低于靶点射频热凝术组（P＜0.05）（表3）。
表 3 两组治疗前后炎症因子水平比较（`x±s）
2.5 两组术后复发率比较
联合组术后半年内出现4例复发，复发率为8.00%；而靶点射频热凝术组中出现8例复发，复发率为16.00%；两组术后半年复发率相比，差异无显著性（x2=3.030，P=0.126）。
LDH是一种椎间盘退行性病变，常见于重体力劳动或老年人群，且女性患者所占比例较高。LDH发病主要是椎体在长期重压或撞击等外力作用下，椎间盘纤维环破裂，髓核膨出，压迫、刺激脊神经，继而出现腰部疼痛、下肢麻木、疼痛等症状。随着年龄的增加，LDH发病率逐渐升高，老年人血液循环功能减弱，椎间盘纤维环脆性增加，髓核弹性降低，在外力刺激下髓核极易穿破纤维环，造成脊神经压迫而出现临床症候群。
临床上LDH的治疗方法较多，针灸、推拿、牵引等物理疗法对症状轻微患者的效果良好，但起效较慢，临床症状不能在短时间内缓解，当物理疗法效果不理想时，需要接受手术治疗。微创技术在临床上广泛应用，具有创伤小、费用低、安全性高以及可重复治疗的优点。靶点射频热凝术和臭氧消融术是治疗LDH的重要方法，两者作用原理明显不同，在治疗过程中各有自身特点。靶点射频热凝术是利用射频能量分解髓核内的蛋白分子，移除部分髓内组织，同时利用热凝作用气化、收缩髓核内胶原，从而缩小椎间盘体积，减轻椎间盘内压力，促进突出的椎间盘组织回缩，减轻其对脊神经的压迫，达到治疗目的。臭氧消融术则是利用臭氧的强氧化性，将髓核内蛋白进行氧化，使髓核发生变性、萎缩，降低椎间盘压力，改善血液循环状态，增加局部血氧供给，从而缓解患者临床症状；另外，臭氧能够促使局部炎性介质失活，消除局部炎性水肿状况，达到镇痛效果。本研究发现，联合组治疗有效率明显高于靶点射频热凝术组，且两组术后复发率比较，差异无显著性，提示靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗可以提高临床疗效，且安全性较高。另外，联合组治疗后ODI指数、VAS评分显著低于靶点射频热凝术组，而JOA评分和直腿抬高试验角度则明显高于靶点射频热凝术组；提示靶点射频热凝术和臭氧消融术联合能够发挥协同增效作用，有助于降低关节疼痛程度，改善患者症状和体征，促进肢体功能的恢复。
LDH的发病机制复杂，机械压迫学说、神经根炎症反应学说是临床上公认的LDH发病机制。炎症反应在LDH发病过程中的作用越来越受到重视，一方面神经根受机械压迫而出现神经代谢紊乱，椎间盘处炎性介质大量聚集，刺激神经根，造成神经根支配区域疼痛；另外，神经根压迫造成局部无菌性炎症，随着病情的发展逐渐形成炎性粘连，活动过程中刺激脊神经而引发疼痛。当LDH疼痛加剧时，机体又会刺激炎性因子的分泌，加重组织细胞炎症损伤，局部炎症损伤又会扩大痛疼感，从而形成恶性循环。因此，研究机体炎症控制状况对于判断病情和评估治疗情况具有重要意义。NO、IL-6以及 IL-1β是机体重要的炎性介质，参与LDH的发生及发展过程。研究显示，IL-6等炎性介质在突出的腰间盘组织周围呈明显高表达，且其水平与腰痛疼痛症状密切相关。本研究结果显示，经治疗后两组血清NO、IL-6以及IL-1β水平明显降低，其中联合组血清NO、IL-6以及IL-1β水平低于靶点射频热凝术组，提示靶点射频热凝术联合臭氧消融术能够发挥良好的抗炎效果，对于提高临床疗效和改善腰椎功能具有重要意义。
综上所述，靶点射频热凝术联合臭氧消融术可有效降低LDH患者体内炎症因子表达，缓解疼痛程度，促进腰椎功能恢复，有助于促进疾病的康复。
----本文摘自《中国临床医生杂志》2023年第49卷第3期
臭氧也俗称三氧，是氧的同素异形体，分子O3，分子量48，是地球大气中的一种微量气体，在常温常压下，稳定性极差，可自行分解为氧气，分解周期为25分钟左右。在常温下，臭氧是一种天蓝色腥臭味气体，液态呈深蓝色，固态呈紫黑色。它存在于大气当中，自1840年德国化学家舍拜恩在电解稀硫酸时发现了以后，就陆续被广泛的应用于公共卫生及医疗卫生等领域。
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