体外冲击波联合主被动牵引法治疗冻结肩

肖何，张文彬，郭海瑞，田林灵，胡一梅（成都中医药大学）

目的：探究体外冲击波联合主被动牵引法对冻结肩的临床疗效，为临床上冻结肩的治疗方案提供一定的参考。

方法：选取2020年7月至2021年7月成都中医药大学附属内江市中医医院门诊收治的冻结肩患者78例，随机分为实验组38例和对照组40例。对照组采用主被动牵引法治疗，实验组在主被动牵引法的基础上联合冲击波治疗，记录患者治疗前后的疼痛程度、肩关节活动范围、肩关节功能等，并以VAS评分、CMS评分进行评价，通过软件SPSS 22.0进行数据分析。

结果：在经过治疗后的1年后，实验组患者Constamt-Murley（CMS）评分明显大于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。

结论：体外冲击波联合主被动牵引法能有效地帮助患者缓解冻结肩带来的疼痛，以及更好地进行功能锻炼恢复。

关键词：冻结肩；体外冲击波；主被动牵引法

冻结肩是中老年病人肩关节周围疼痛最常见的疾病之一，患者主要表现为肩关节不明原因的持续性疼痛，伴主动和被动活动同时受限，休息后不见明显好转，在工作生活与心理上带给了患者长久的负担，其存在治疗周期长、易复发、肩关节功能恢复个体差异大等问题。目前临床上冻结肩的治疗方式以麻醉下手法松解、关节腔药物注射、口服非甾体抗炎药、关节镜下肩关节松解等。目前多数研究提示，对于冻结肩，多种治疗方案联合运用往往优于单一治疗方法。体外冲击波因其在针对局部疾病临床疗效突出，逐渐被运用到骨骼、肌肉、肌腱的治疗中。体外冲击波在冻结肩治疗领域中尚缺乏足够数量的系统化研究，故本研究拟通过研究体外冲击波联合主被动牵引法对冻结肩的临床疗效。

1.1 一般资料

选择2020年7月至2021年7月成都中医药大学附属内江市中医医院骨科门诊收治的冻结肩患者78例，将患者随机分为对照组40例，实验组38例。对照组采用主被动牵引法治疗，实验组在对照组的治疗基础上联合体外冲击波治疗。告知患者具体方案，嘱患者严格配合实验研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准

参考《凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识》

①肩关节前屈、外展、后伸、内旋等至少两个及以上肩关节运动平面的主动与被动活动范围均受限；

②肩关节疼痛，夜间加重，影响睡眠；

③病程持续2个月以上；

③影像学检查提示肩关节囊增厚挛缩、关节腔缩小等；

④年龄在45-60岁之间。

1.3 排除标准

①患有冻结肩以外的肩关节疾病；

②患有精神类或其他疾病难以配合治疗者；

③既往有肩关节外伤史及手术史；

④肩部皮肤条件差，不适合冲击波治疗；

⑤1周内接受其他肩部相关治疗者。

1.4 脱落标准

因各种原因导致未按照本次方案完成治疗的患者。

1.5 治疗方法

对照组：对患者进行疾病健康教育，行主被动牵引法：患者取坐位，操作者一手固定患者肩关节，防止在运动过程中出现耸肩。患者患肢伸直，主动外展上肢至最大范围，然后操作者另一手握住患肢前臂牵引外展提升至稍高的角度，根据患者疼痛程度适当调整5°～10°的范围，当患者反馈疼痛加重至最大承受程度时，帮助患者维持此时患肢外展的位置，持续15s再缓慢放下，休息30s。以上述同样的方法，在患肢前屈、后伸、内旋等方向进行同样的运动，反复锻炼5组。一阶段：上述运动疗法每天进行一次，练习完成后患处局部予冰水混合物冷敷，以毛巾包裹防止冻伤，治疗3个月。二阶段：3-6月期间，患者每周运动2次，不需冷敷。三阶段：6-12月期间，患者每周运动1次。

实验组：在对照组治疗基础上加用体外冲击波治疗。

体外冲击波治疗：患者取坐位，操作者通过拇指按压，确定患者的压痛点，用记号笔作好标记，肩部皮肤常规酒精消毒，涂抹适量耦合剂于患处。治疗仪参数设置：治疗探头15mm，治疗压力（1.5～3.0 bar），频率6～8Hz，冲击剂量2000～2500次，手持压力中度至重度，以压痛点标记处为中心，半径2cm范围内实施治疗，避开骨突部位，治疗的同时助手帮助患者在各个范围被动牵引肩关节，并根据患者体质及耐受能力调整治疗强度。一阶段：患者每周体外冲击波治疗1次，持续治疗3月。一阶段后余疗程不再予体外冲击波治疗。

1.6 观察指标

所有患者随访为期1年，记录其治疗前、治疗后的肩关节疼痛程度、活动范围及功能，并在治疗后的1、3、6、12月对数据进行评分。视觉模拟（VAS）评分法：临床评分≥0～3为疼痛不明显，“3～6”分为能感觉到疼痛但尚可忍受，“7～10”分为疼痛明显，难以忍受。肩关节功能CMS评分：包括疼痛评分（15分），日常生活能力评测（20分钟），肩关节前屈、后伸、外展、内收活动范围（40分），肌力测试（25分）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，各组治疗前后VAS评分、Constant-Murley肩关节评分的比较均采用配对样本t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 治疗前基础资料

两组患者年龄、性别及治疗前VAS评分、CMS评分对比P＞0.05，无明显统计学差异。见表1。

表1 治疗前基础资料

2.2 治疗后

患者在治疗1月、3月、6月后的VAS评分实验组低于对照组（P＜0.05），具有统计学差异；

而在治疗12月后，两组患者VAS评分数值相近（P＞0.05），差异无统计学意义。

各阶段实验组CMS评分高于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 VAS 评分（`x±s，分）

表3 CMS 评分（`x±s，分）

2.3 不良事件

在此次研究中，并未出现因体外冲击波治疗或是主被动牵引法导致的不良事件。

在此次研究中，经过1年的治疗后随访发现，接受体外冲击波联合主被动牵引法治疗的冻结肩患者与单纯应用主被动牵引法的患者相比较，虽然两组患者最终肩关节疼痛缓解程度差距不大，但是前者肩关节功能恢复更好。

对于冻结肩的治疗，肩关节囊与肩袖肌肉等组织的松解是十分必要的，牵引手法可缓解冻结肩患者肌肉紧张状态，促进血液循环，能有效松解患者肩关节粘连。本次研究中，经过主被动牵引法的治疗以后，在各个阶段的肩关节功能均得到了不同程度的改善。主被动牵引法可以使患者在自己最大疼痛耐受范围内，以足够的牵引强度，逐步扩大肩关节最大活动范围。在不同方向进行牵引松动，可调整关节内组织间隙，促进关节液在腔内的流动。此法操作简单，患者在医师的指导下，能够迅速掌握训练方法和要点，调整自己的肢体动作，减轻了心理负担，避免肩部肌肉的紧张，可以使肩关节囊、滑膜、肌肉等组织在最大范围内逐步得到全面松解。

但在治疗过程中，不同患者肩关节活动范围的恢复速度不一，根据病人的主诉，疼痛是影响肩关节扩大活动范围的主要原因。尽管冻结肩被认为是自愈性疾病，未经接受系统治疗的患者仍需经历2至3年左右的疼痛期才能缓解。且大部分未经系统治疗的冻结肩病人在发病的5年后仍存在不同程度的肩关节活动受限，此时在最大活动范围的运动同样会引起明显疼痛。部分患者反馈，在第一次使用体外冲击波治疗后，肩关节疼痛得到了明显的缓解，并且能够承受更大范围的牵引治疗。冻结肩病程较长，无法快速根治，患者往往需要长期配合治疗，而口服镇痛药物可能对胃肠道功能、肝肾功能等造成损害，临床上不推荐长期使用，体外冲击波可作为一种代替口服药物镇痛的选择。体外冲击波能够以快速、高频率的物理刺激直接作用于人体，通常以中能量或者低能量直接作用于作用疼痛神经末梢，提高局部疼痛阈值，或是抑制5-羟色胺能系统的活性、转染内源性内啡肽前体基因等方式来缓解疼痛；同时，冻结肩的治疗进程存在反复性，部分患者在进行主被动牵引治疗后，肩关节功能可得到暂时性的恢复，但在治疗两到三天后，肩关节活动范围会略微下降。这是由于在进行肩关节囊内组织松解的过程中，受损的组织会因为刺激而释放炎性因子，导致组织再次发生粘连。冲击波对受损处的刺激可以改善局部循环，促进局部组织分解代谢，炎症介质白细胞介素、肿瘤坏死因子分泌减少，达到消炎止痛、预防粘连的效果。同时冲击波能量亦可以通过皮肤及皮下组织介质，诱导肌肉骨骼等组织的生物学效应，进而促进关节囊与肩袖等组织修复再生。

体外冲击波联合主被动牵引法作为一种操作简单、无创、并发症少、经济压力小、效果显著的治疗方案，患者接受度较高，可以灵活运用在冻结肩治疗的临床实践中。本研究存在样本数据量较少，随访时间较短，结果存在偏倚等不足，故还需要多中心、大样本、长时间随访的前瞻性研究进一步验证此种治疗组合的有效性。同时随访时的评估指标较为单一，尚可加入核磁共振或超声相关检查等影像学，阶段性评估软组织恢复情况。

----本文摘自《世界最新医学信息文摘》2023年第23卷第45期

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