体外冲击波配合针刺治疗脑卒中后上肢屈肌痉挛临床观察

孙雪 马欣 刘红 艾瑛煊（北戴河医院康复科）

目的：观察体外冲击波配合针刺治疗脑卒中后上肢屈肌痉挛的临床疗效。

方法：首先，在脑卒中后上肢痉挛就诊患者中选取达到入选标准的60例患者，将其随机分为了对照组和治疗组，对照组首先进行常规的康复训练、针灸治疗，然后治疗组在对照组治疗的基础上增加对痉挛肌肉的体外冲击波疗法，2组各持续治疗4周，并分别在治疗前、治疗后2周、治疗后4周对患者进行简式Fugl-Meyer运动功能评价测量（上肢）（FMA）和改良Ashworth痉挛分级比较。

结果：2组患者持续治疗4周后，FMA、改良Ashworth痉挛等级均比治疗前有明显改善（P<0.01）；组间对比显示，治疗后，治疗组患者的FMA和改良Ashworth痉挛等级改善明显优于对照组（P<0.01），差异均具有统计学意义。

结论：体外冲击波能有效提高脑卒中患者偏瘫上肢FMA评分，降低患侧上肢痉挛程度，改善患者偏瘫肢体功能。

关键词：体外冲击波；脑卒中；痉挛；针刺疗法

目前，脑卒中是导致中国患者出现残疾及死亡的主要疾病，在脑卒中后3周，就有80%以上的患者开始发生患侧肢体痉挛，表现为患侧肢体肌张力亢进、肢体关节屈伸不利等症状。有科学研究表明，由于在大脑皮质的投影区域中，上肢所占比重相对较大，在脑卒中时上肢的功能也最易损伤，所以，在通常情况下上肢的痉挛状况比下肢更明显，在临床中恢复时间较长。痉挛可使关节的活动范围减小，妨碍随意活动，并产生疼痛，造成患者日常生活功能障碍，限制了偏瘫患者康复。因此，研究出高效且不良作用少的抗痉挛治疗方法，对于脑卒中后的康复治疗至关重要。近些年来，有研究显示，体外冲击波对于脑卒中后痉挛性偏瘫有着显著的治疗作用，为痉挛性偏瘫提供新的治疗方法，本研究对脑卒中后上肢痉挛的患者进行体外冲击波配合针灸治疗，并观察其临床疗效及安全性。介绍如下。

自2020年1月—2021年1月在秦皇岛市北戴河医院(康复科、神经内科、外科病房及门诊)就诊的脑卒中后上肢痉挛患者中，选取60例达到标准的患者，并将其随机分成观察组和对照组，每组30例。2组患者之间的性别、年龄、病程、简式Fugl-Meyer运动功能评分（上肢）（FMA）和改良Ashworth痉挛等级的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较（例，%，x`x±s）

1.2 纳入标准

①符合《中国脑血管病防治指南》对脑卒中的诊断标准；②年龄为40～75周岁；③单侧发病，为偏瘫侧上肢屈肌痉挛模式，偏瘫上肢Brunnstrom分级在Ⅱ～Ⅳ级，改良Ashworth痉挛分级在I～III级间； ④为首次发作，病程最短2周，最长6个月之间；⑤自愿参与本临床试验。

1.3 排除标准

①在本次发病期间，进行了药物、手术以及其他抗痉挛处理措施者；②病情尚不稳定，或者存在严重的认知、意识或精神障碍等情况而不能配合者；③同时患有严重的内科疾病，如：凝血功能障碍、严重的心脏病、极高危高血压或脏器功能重度衰竭等疾病者； ④患侧上肢有皮肤破损或残疾者。

1.4 方法

对照组患者给予常规的康复功能训练联合针刺治疗，治疗组患者在对照组的治疗基础上联合上肢痉挛肌肉冲击波疗法。 康复功能训练：包括患侧上肢的主、被动训练、抗痉挛训练、日常生活能力训练等针对性的康复训练，每次训练60min。针刺治疗：头针：患者病灶侧的顶颞前斜线（前神聪穴至悬厘穴）、顶颞后斜线（百会穴至曲鬓穴）取穴，顶部和底部连续刺3针（即3个部分接力刺法：将线分成3个相等的部分，然后依次沿着线透刺3针）。体针：参照《针灸治疗学》中风病选取阳经穴位，患侧上肢取穴：肩三针（肩峰及前后各2寸取一穴位），臂臑、曲池、手三里、外关、尺泽、合谷、后溪。上述部位在针灸后留针约30min。以上治疗为1次/d，持续训练6d，休息1d，4周为一个疗程。体外冲击波治疗：所用器械采用气压弹道式冲击波，15mm的治疗头，高能量手柄。参数设置强度：按照患者的肥胖程度选用 1.5～2.0bar，频率8Hz，治疗次数为2000次，并标记痉挛肌肉的肌腱和肌腹，如肱二头肌、桡侧腕屈肌等，由近段肌腱，分别沿肌腹纵轴中线的内侧、中间、外侧，由近端到远端匀速移动探头。每4d一次，连续治疗4周。

1.5 观察指标

分别在患者治疗前、治疗2周后、治疗4周后，对对照组及治疗组患者记录下相应疗效指标：改良Ashworth痉挛分级、上肢运动功能评价。

1.6 统计学方法

应用 SPSS 26.0统计分析应用软件进行分析，计量资料选用（`x±s）表示，治疗前组间年龄、病程、简式Fugl-Meyer运动功能评估量表（上肢）（FMA）和改良Ashworth痉挛等级比较应用两独立样本t检验，治疗前后组内比较选用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 改良Ashworth痉挛分级

60例入组患者中，在治疗后2周时，对照组患者较治疗前的改良Ashworth痉挛等级无明显改变（P>0.05），治疗后4周时，对照组患者较治疗前有明显改善（P<0.01），治疗后第2周、第4周，治疗组患者较治疗前均有明显改善（P<0.01），且与对照组相比之下，治疗组改善程度更突出，2组比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 2组患者改良Ashworth痉挛分级比较（级，`x±s）

注：与治疗前比较，¹⁾P>0.05。

2.2 简式Fugl-Meyer运动功能评分

治疗2周后、4周后，对照组和治疗组患者上肢FMA评分均明显高于治疗前水平（P<0.01），且治疗组明显高于对照组（P<0.01），结果差异均有统计学意义。见表3。

表3 2组患者FMA评定结果比较（分，`x±s）

注：与治疗前比较，¹⁾P<0.05。

2.3 不良反应

观察到患者的不良反应主要是治疗处肌肉的疼痛，患者基本能够忍受，并未发现明显的瘀斑瘀点，也没有其他不适，表明了体外冲击波治疗具有良好的安全性。

脑卒中患者因为患侧肢体护理不当，或运动模式异常等因素，常发生患侧上肢肱二头肌、指屈肌等屈肌肌张力显著增加的现象，从而导致痉挛。持续性肌肉挛缩会产生疼痛、关节活动受限、关节畸形等症状，致使常规的康复训练无法顺利进行，影响患侧上肢功能的恢复。就中风后痉挛的社会经济负担而言，最近的数据表明，与未发生痉挛的中风患者相比，患痉挛的中风患者的医疗费用增加了4倍。因此，预防和治疗脑卒中后痉挛是很重要的。有效的痉挛治疗可以减少中风幸存者的痉挛和残疾程度，这可能会提高他们的肢体功能和与健康相关的生活质量，也会减少他们陪护者的负担。

冲击波（ESW）具有安全、无损伤的特点，在康复医学中的应用越来越广泛，目前，体外冲击波在缓解痉挛，提高肌肉弹性及强度方面的作用机制尚不完全明确，现阶段主要有机械应力理论及一氧化氮学说，前者指出体外冲击波所形成的机械应力能够加快人体组织中新毛细血管的生成，促进退化组织的重生和钙沉积物的再生，进而达到松解组织及加快微循环等效果；后者则表明体外冲击波能够促进人体内合成一氧化氮，而一氧化氮是维护机体正常神经传导不可或缺的重要物质。

临床有大量研究显示rESWT（放散式体外冲击波）能改善卒中后上肢痉挛，且效果在短期内可以维持。Manganotti等选取20 例上肢肌张力增加的脑卒中患者，对前臂屈肌给予体外冲击波治疗（ESWT），实验结果表明ESWT可以明显减轻脑卒中患者的上肢肌肉痉挛，而且效果可延续十二周。Troncati等对12例上肢肌肉痉挛的偏瘫患者进行ESWT观察，治疗后即刻显示治疗效果，且疗效维持到治疗后4周。

本研究的主要特点是通过针刺方法结合体外冲击波治疗脑卒中后偏瘫患者出现的上肢肌肉痉挛，充分发挥中西医结合治疗的优势，避免了单一疗法的局限。结果显示体外冲击波在改善脑卒中后上肢痉挛方面有临床疗效，可以降低患侧肢体的肌张力、增大关节活动度，更好地提高患侧肢体的运动功能。

综上所述，针对脑卒中后处于痉挛期的患者，在早期使用体外冲击波疗法、针刺治疗、肢体康复功能训练三者结合，或后两者结合均有助于改善上肢痉挛状态，其中三者结合治疗效果尤为明显，有效提高了脑卒中后患者的上肢运动功能，从而改善了患者的工作能力和生活质量，并使得患者早日回归家庭和社会。

----本文摘自《光明中医》2023年第38卷第05期

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